La mentira de los 50 millones sin acceso a la salud
Y el camino hacia un Sistema Universal de Salud
Ulises Rangel
Hace unas semanas, Julio Frenk (ideólogo del Seguro Popular y secretario de salud del 2000 al 20006) reapareció en Nexos con una entrevista crítica a las políticas de salud de la Cuarta Transformación: “El precio de la ideología”. El doctor Frenk, quien fue rector de la Universidad de Miami y en 2021 entregó un doctorado honoris causa al expresidente Vicente Fox, sostuvo que abandonar las reformas anteriores —las que él mismo impulsó— y elegir funcionarios ideologizados, en lugar de expertos en políticas públicas, deterioró la cobertura, elevó el gasto de bolsillo y debilitó la capacidad del Estado.
Una de las pruebas más repetidas para sostener esa narrativa fue la medición de pobreza de 2022. El CONEVAL clasificó a 50.4 millones de personas, 39.1 por ciento de la población, con carencia por acceso a los servicios de salud. La cifra es real. Lo falso es convertirla, sin explicación, en 50 millones de personas abandonadas.
La medición no preguntó si alguien tenía un centro de salud cerca; si consiguió consulta, medicamentos, estudios o cirugía; cuánto esperó, cuánto pagó, ni si la atención resolvió su problema. Midió, fundamentalmente, afiliación, adscripción o derechohabiencia. Es decir, confundió una categoría administrativa con una experiencia sanitaria.
Y ahí aparece la paradoja. El mismo Julio Frenk que ayudó a construir un modelo basado en padrones terminó haciendo eco de una medición que sólo reconocía derechos respaldados por una credencial. Como el nuevo sistema eliminó la póliza del Seguro Popular y estableció que la atención debía brindarse sin afiliación previa, concluyeron que quienes dejaron de aparecer en aquel padrón también habían dejado de tener acceso a la salud.
La mentira no consiste en negar los problemas. México todavía enfrenta esperas, desigualdades territoriales, faltantes y diagnósticos tardíos. Consiste en presentar una medición administrativa como una radiografía completa de la realidad sanitaria.
Cuando desapareció el Seguro Popular también desapareció su padrón. Millones de personas dejaron de portar una póliza, pero no por ello desaparecieron las clínicas, los hospitales, los trabajadores ni el derecho constitucional a la protección de la salud. Se eliminó una lista; no se derogó el artículo 4.º de la Constitución.
Para entender cómo llegamos aquí hay que recordar que el sistema mexicano de salud no nació universal, sino corporativo. El Estado posrevolucionario construyó instituciones alrededor del trabajo formal: IMSS para trabajadores privados; ISSSTE para empleados públicos; Pemex y Fuerzas Armadas para sus poblaciones; servicios estatales para quienes quedaban fuera. El derecho dependía del empleo, aunque la enfermedad nunca pidió un recibo de nómina.
Así, un hospital podía tener cama, quirófano o equipo disponible y, aun así, no atender a una persona de otra institución. El paciente debía resolver primero la burocracia y después, si tenía suerte, su enfermedad. No había reglas comunes de pago, expedientes interoperables ni mecanismos automáticos de compensación.
En 1996, mientras México celebraba la industrialización, las políticas de descentralización y todas esas palabras que prometían convertirnos en un país moderno, el Gobierno Federal transfirió a los estados la responsabilidad de atender a la población sin seguridad social. El problema es que no desarrollaron las mismas capacidades, ni contaban con el mismo dinero, ni tuvieron los mismos hospitales. En un estado contaban con tecnología de punta muy cerca de las comunidades y en otros más pobres, no había ni siquiera suero anti-alacrán. Le llamaron descentralización. Para muchos mexicanos fue simplemente mala suerte geográfica.
El Seguro Popular nació en el México de la alternancia, pero también fue hijo de una renuncia. A diferencia del IMSS y del ISSSTE —instituciones que llevan en el nombre la seguridad social porque construyeron hospitales, contrataron trabajadores, pagaron pensiones y asumieron directamente la protección de sus derechohabientes—, el nuevo programa no pretendió incorporar a quienes estaban fuera a un sistema semejante. La tecnocracia decidió que para los trabajadores formales habría seguridad social y para los pobres bastaría un seguro.
Aunque partían de una idea certera: una enfermedad podía destruir el patrimonio de una familia. Pero la solución tradujo un derecho social al lenguaje neoliberal de la administración del riesgo. En lugar de construir una institución nacional capaz de atender a todas las personas, el Estado financiaría paquetes de intervenciones y protegería a los hogares frente a ciertos gastos. La persona ya no sería derechohabiente de una institución pública integral, sino afiliada a un mecanismo de aseguramiento. Y como todo seguro necesitaba delimitar a quién cubría, había que registrarse, aparecer en un padrón y portar una credencial.
Se imprimieron credenciales, se levantaron padrones, se redactaron reglas de operación y durante años se celebró que cada vez hubiera más afiliados. El pequeño detalle es que una credencial no toma la presión, no interpreta una radiografía, no abre un quirófano y, hasta donde sabemos, tampoco prescribe medicamentos.
El Seguro Popular corrigió parcialmente la protección financiera, pero no integró la prestación. Transfería recursos conforme a padrones y paquetes de intervenciones; no era una institución nacional con médicos, hospitales, logística y capacidad operativa propia. Su incentivo principal era afiliar. Una administración podía aumentar el número de inscritos sin incrementar, en la misma proporción, las camas, los médicos, los estudios o las cirugías.
Por eso es indispensable hablar de cobertura efectiva. Hay modelos teóricos, como el de Tanahashi, que explica que una persona puede quedar excluida en cada etapa de la atención. Primero debe existir el servicio. Después debe ser accesible, aceptable y utilizado. Finalmente, debe tener calidad suficiente para producir un beneficio. Ninguno de esos pasos se resuelve plastificando una tarjeta.
La ruptura iniciada por el Presidente Andrés Manuel López Obrador debe entenderse desde esa perspectiva. La reforma constitucional de 2020 fortaleció la obligación del Estado de garantizar atención integral y gratuita a quienes no cuentan con seguridad social. El INSABI intentó eliminar la afiliación como puerta de entrada. Su implementación coincidió con la pandemia y enfrentó problemas de transición, financiamiento y operación.
La respuesta posterior fue más profunda: crear un prestador federal. IMSS-Bienestar opera directamente servicios para la población sin seguridad social. No sólo transfiere recursos: contrata personal, administra hospitales, organiza redes, compra medicamentos y asume responsabilidad sobre la prestación.
La presidenta Claudia Sheinbaum recibió esa base y planteó el siguiente paso: que el IMSS, el ISSSTE y el IMSS-Bienestar, todavía separados por reglas, presupuestos y poblaciones distintas, empiecen a comportarse como un solo sistema. De eso trata el Servicio Universal de Salud. La credencial, el expediente clínico electrónico, el intercambio de servicios y la compensación financiera son las piezas que permitirán que una persona pueda entrar por una institución y continuar su atención en otra, sin empezar de cero y sin cargar ella misma con las fronteras administrativas.
Para que eso ocurra, la infraestructura debe dejar de pensarse por institución y empezar a ordenarse por territorio. En los primeros veinte meses de la administración entraron en operación 29 hospitales, se modernizaron 70 quirófanos y hacia 2030 se proyectan 9 mil 139 camas adicionales. Será decisivo que esas camas tengan personal, medicamentos, mantenimiento y presupuesto. México ya conoce hospitales terminados que nunca estuvieron realmente abiertos. También conocemos el absurdo de tomógrafos instalados frente a otros tomógrafos, separados por un logotipo, mientras regiones enteras carecen de ambos.
La compra de 816 equipos de alta tecnología, con una inversión de 11 mil 257 millones de pesos, amplía la capacidad diagnóstica, y nos obliga a pensar el sistema completo: quién los opera, quién los mantiene, dónde se colocan y cuánto reducen los traslados y las listas de espera.
IMSS-Bienestar ha basificado a 55 mil 572 trabajadores e incorporado 8 mil 543 especialistas y 9 mil 60 médicos familiares y generales. Es una forma concreta de reconstruir capacidades que durante años descansaron en contratos precarios, plazas insuficientes y servicios incompletos. El siguiente reto está en la distribución y la permanencia: lograr que ese personal que se contrató en la zona chol de Chiapas, La Montaña de Guerrero, la Costa Chica afromexicana o el Alto Balsas permanezca. Para eso hacen falta plazas, pero también vivienda, seguridad, equipo, condiciones dignas de trabajo y una ruta de desarrollo profesional. Ahí se juega buena parte de la capacidad real del sistema.
Para la credencialización se dispusieron 2 mil 898 módulos, 9 mil 791 operadores y mil 706 supervisores en las 32 entidades. CFE Internet para Todos llevará conectividad a las unidades más alejadas y las tres instituciones adoptarán un expediente clínico electrónico homologado. La historia clínica podrá acompañar a cada persona, pero esa promesa dependerá de que los datos estén completos, protegidos y disponibles cuando hagan falta.
Y todo esto se fortalece con los programas en el territorio: Salud Casa por Casa, La Clínica es Nuestra, Laboratorio en tu Clínica, las Farmacias del Bienestar, la telemedicina y las unidades móviles. Salud Casa por Casa ha realizado 18.4 millones de visitas y alcanzado a 11.5 millones de personas en 8.9 millones de hogares. La pregunta importante es qué pasa después de tocar la puerta: si la visita conduce a una consulta, la consulta a un estudio, el diagnóstico a un tratamiento y el tratamiento a un seguimiento.
Y al final están los medicamentos, que son un bien estratégico de la nación. La compra consolidada 2025-2026 calculó una demanda de hasta 4 mil 982 millones de piezas y las Rutas de la Salud habían distribuido 162 millones al cierre de marzo de 2026. Logrando consolidar algo que antes el estado no tenía: capacidades públicas de logística y distribución.
Ésa es la complejidad del sistema que se está construyendo.
Querida lectora, querido lector: permítame abrir un paréntesis.
Como si no bastaran los argumentos, las cifras, los resultados y la visión de futuro de un sistema que intenta reconstruirse, recuerde de dónde venimos. Recuerde la desfachatez de los gobiernos del PRIAN. Recuerde el agua administrada a niñas y niños con cáncer. Recuerde los bancos de sangre pagados y nunca construidos en la sierra de Guerrero. Recuerde los hospitales del ISSSTE entregados a particulares mediante concesiones que hoy el Estado tiene que volver a comprar.
Recuerde los salarios miserables de quienes sostuvieron los hospitales con las manos. Recuerde que despedían al personal cada diciembre para impedirle generar antigüedad, estabilidad y derechos. Recuerde quiénes gobernaban cuando ocurrió la tragedia de la Guardería ABC. Recuerde los más de 300 hospitales abandonados en obra negra. Recuerde los quirófanos inaugurados para la fotografía y cerrados durante veinte años. Recuerde las clínicas sin médicos, los hospitales sin equipo y las comunidades obligadas a viajar horas para encontrar una consulta.
Recuerde la Sierra del Nayar. Recuerde la Selva Lacandona. Recuerde a los pueblos yaquis, a Cananea y a Atenco. Recuerde todos los lugares donde el Estado llegaba para despojar, reprimir, concesionar o administrar la pobreza, pero casi nunca para garantizar derechos.
No fue un accidente. No fue falta de experiencia. No fue un error de cálculo.
Fue una forma de gobernar.
Privatizar lo rentable. Abandonar lo lejano. Precarizar a quienes cuidaban. Convertir los derechos en contratos y la salud en negocio.
Prohibido olvidar.
Cierro el paréntesis.
Queda una última paradoja. Durante años, quienes convirtieron la credencial en condición para existir estadísticamente dijeron que, al desaparecer la póliza del Seguro Popular, millones dejaron de contar. Ahora el Estado también entregará una credencial, pero su función será distinta.
La Credencial del Servicio Universal de Salud servirá como identificación oficial. Permitirá consultar la derechohabiencia, las unidades disponibles y, progresivamente, citas, recetas, estudios, historial médico y expediente clínico electrónico. Será una llave para compartir información y facilitar el intercambio entre instituciones; no un filtro para negar atención.
Entonces sí: todas las personas tendrán credencial. Y contarán porque tendrán nombre, expediente y continuidad clínica.
Contarán en las estadísticas y en la práctica. Cuando eso ocurra, quienes confundieron una póliza con el derecho a la salud tendrán que aceptarlo.
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Mención aparte merece el comentario de Gómez-Dantés et al. en The Lancet criticando el Servicio Universal de Salud. Octavio Gómez-Dantés fue director general de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud entre 2000 y 2006 —justo durante el diseño y la puesta en marcha del Seguro Popular (qué casualidad)— Ahora regresa, revestido de autoridad científica, para explicarnos que una reforma que no se parece a la suya difícilmente puede llamarse universal (la ciencia, al parecer, empieza donde termina el Seguro Popular).
